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保险责任期限及免责条款的约定合法有效,投保人应属未如实告知
编辑: 大连律协秘书处    时间: Dec 24, 2015     作者: 辽宁信敏功律师事务所 李红伟    浏览: 23958

(案情)19999月,原告之子王某某所就读的大连教育学院大学附属中学以该校学生为被保险人和受益人向甲保险公司大连分公司(以下简称“甲保险公司”)投保了团体意外伤害险、附加伤害医疗险和学生幼儿团体住院医疗险。作为保险合同组成部分的学生幼儿团体住院医疗险保险条款中写明:保险期限为一年。在保险期限内,被保险人因意外伤害事故或于保险单生效30日后(续保者自续保生效后)因疾病,经医院诊断必须住院治疗,甲保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、化验费、检查费等合理医疗费用,按下列级别分段计算给付“住院医疗保险金,其中1000元以下部分,给付比例为55%1000元以上至4000元部分,给付比例为60%4000元以上至7000元部分,给付比例为70%7000元以上至10000元部分,给付比例为80%10000元以上至30000元部分,给付比例为90%30000元以上部分,给付比例为95%;在保险期限内,被保险人按上述标准累计自付金额超过6000元的部分,甲保险公司按100%的标准给付。当被保险人因投保前疾病而住院治疗时,保险公司免责。

    在同样作为保险合同组成部分的保险合同附件团体保险投保人告知声明书的“有无身体残障的员工一栏中填写的是“无。该保险合同的生效时间为1999911日零时起。保险费为每人每年20元,每人保险金额(即可能得到赔付的最高限额)为60000元。合同签定后,大连医科大学附属中学向保险公司交付了一年的保险费。

    2000年8月16,被保险人王某某因病入住大连市第二人民医院,经该院诊断为左耳混合性聋。在该医院的病历中记载:“王某某入院前10余年左耳无明显诱因出现听力下降,10余年来曾于医院行鼓膜穿刺抽水,时好时坏,未系统诊治2000831日,王某某因病情好转出院。这期间,王某某住院产生的医疗费用合计2174.8元。

    这以后,王某某因升学离开大连教育学院附属中学,新学校以其为被保险人和受益人之一参加了乙保险公司承保的相应的人身保险。

    2000年9月27,王某某又以颅高压症等病症入住大连医科大学附属第一医院等医院接受治疗。在大连医科大学附属第一医院的病历中记载着王某某本人的病史陈述:左耳曾患中耳炎遗耳聋。2001年3月20,王某某因颅内恶性黑色素细胞瘤经治疗无效死亡。这期间,共产生医疗费用58738.34元。

    嗣后,王某某的父母曾经口头向甲保险公司进行过理赔咨询。甲保险公司职员要求其父母按照保险合同的约定和保险法的规定提交详细的书面理赔申请,并附具医院的诊断、病历、收据等相关书面证明材料;同时口头提醒其父母:王某某在2000911日零时以后因疾病住院所产生的费用按保险合同约定无权得到赔付。王某某的父母和大连教育学院附属中学都没有向甲保险公司提出书面的正式理赔申请。

    2001年10月,王某某的父母聘请律师,向大连市中山区人民法院提起民事诉讼,要求甲保险公司向他们给付保险金54217元。其主要理由是:王某某在前几次住院时病因未能准确查出,后来经大连医科大学附属第一医院确诊为颅内恶性黑色素瘤;王某某整个治疗期间共花费住院费等医疗费用共计60913.14元。

    甲保险公司接到应诉通知书后,经调查了解到上述全面的事实情况,并收集到所有能证明上述事实的的书面证据。出于慎重起见,还委托大连市检察科学技术研究所对王某某病情进行了鉴定,经大连市公安局、检察院、法院的法医以及大连医科大学附属第一医院脑外科、大连大学附属医院耳鼻喉科专家共同鉴定,作出大检技医活字(20017号鉴定书,鉴定结论为:1、王某某左耳混合性耳聋由中耳炎遗留;2、王某某颅内恶性黑色素细胞瘤具体确诊时间为20001122日;3、无据认定王某某前期左耳混合性聋与颅内恶性黑色素细胞瘤有关。

    在庭审中,甲保险公司的诉讼代理律师依据上述事实和证据,提出一系列观点反驳原告的诉讼请求。一审判决确认了上述事实,采信了上述书面证据,判决甲保险公司给付原告因王某某在保险期限内住院治病所花费的医疗费2174.8元的按约定比例理赔可得的保险金1304.83元;驳回原告的其他诉讼请求。原告不服一审判决,上诉到大连市中级人民法院;甲保险公司的诉讼代理律师认为一审判决认定事实清楚,但定案理由和适用法律不全面,判决结果有部分错误,亦建议甲保险公司上诉,但甲保险公司最终未在法定期间提起上诉。现二审判决已经作出,结果是维持原判。

 

(分析)本案所涉及的法律焦点问题主要有三个:一是本保险合同的保险期限应当如何理解;二是本保险合同的免责条款是否有效;三是投保人是否未如实告知。
   
针对第一个焦点问题,原告方在一审时主张:1、只要被保险人王某某在保险合同有限期内生病住院,并且出院以后再因此病多次住院所产生的全部费用都应由甲保险公司承担赔付责任;2、王某某的前几次住院的疾病诊断都是误诊,王某某前后得的都是最终导致其死亡的颅内恶性黑色素细胞瘤病。

    原告方的第2个主张观点只是一种主观猜测,没有任何证据支持。相反地,王某某所就医的各个医院对其每次住院治疗都给出了明确诊断,第一次被诊断为左耳混合性聋,因病情好转出院;第二次被诊断为颅高压症;最后被诊断为颅内恶性黑色素细胞瘤。上述医院的正规诊断是不能仅凭猜测就被推翻的。而且,大检技医活字(20017号鉴定书的鉴定结论也明确说明王某某颅内恶性黑色素细胞瘤具体确诊时间为20001122日;无据认定王某某前期左耳混合性聋与颅内恶性黑色素细胞瘤有关。法院最终采纳了甲保险公司的反驳意见,认为王某某前后所得的疾病并非同一种。

    原告方的第1个主张观点同样站不住脚。原告提出这一观点的具体理由是:保险合同中关于保险责任期限的规定属于格式条款,原告对此条款的理解与甲保险公司的理解不同,按照我国保险法第30条的规定,即“保险人与投保人对保险条款有争议的,法院应作有利于投保人的解释,应该采用原告方对此条款的理解。

    实际上,1、原告并非本案涉及的保险合同的投保人,在保险合同中明确记载着投保人为大连教育学院附属中学;原告是基于保险受益人王某某的法定继承人的身份才享有诉权的,他们夫妻二人不是保险合同的订立一方。保险法第30条在这里不应被适用。2、从法律规定本身来看,保险法有关条款的规定属于法理上所称的“疑义解释原则,在合同法(合同法的制定机关高于保险法的制定机关,且生效在后,按照法的效力等级的法理原则,其效力高于保险法)生效后,因合同法第41条明确确立了格式条款的解释原则,即先按通常理解予以解释,再适用疑义解释原则。就本案而言,即使投保人大连教育学院附属中学对保险合同的条款的解释与甲保险公司不同,亦应先适用合同法所规定的通常解释方法。这样做不仅合乎现行法律的具体规定,也是更加合乎法理本意的,因为:第一,保险合同毕竟是民事合同的一种,其订立同样是双方意思表示一致的结果;随意直接采用疑义解释原则来否定合同条款,势必破坏保险法的规则体系;第二,根据保险法有关规定,保险合同的格式条款经过公正独立的金融监督管理部门的审查通过才对外适用,审查时,合同双方的利益已经作了适当的平衡。第三,保险法有关规定本身不严谨,未明确投保人的争议是否应有正当充分的理由,容易造成投保人对此条款的恶意使用风险。根据合同法第41条规定的通常解释方法来解释本案中的保险责任期限条款,情况如下:首先,从该条款约定的文义本身来看,内容相当清楚明确;首先是时间状语从句“在保险合同有效期内,这个限定很清楚,即是从1999911日零时至2000911日零时这个期间;接下来是主句“保险公司承担下列保险责任:被保险人因意外伤害事故或于保险单生效后30日后(续保者自续保生效后)因疾病,经医院诊断必须住院治疗,保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、化验费、检查费等合理医疗费用,按下列级别分段计算给付'住院医疗保险金'”。这段话虽然较长,但条理清晰:“保险公司承担下列保险责任:以后的部分是主句的宾语从句;宾语从句本身又是一个复句,其中“保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、化验费、检查费等合理医疗费用,按下列级别分段计算给付'住院医疗保险金'”是该宾语从句中的主句,前面的部分是它的条件状语从句。可见,甲保险公司依此条款承担责任的范围应该是同时满足整个句子的宾语从句中的条件状语从句中所约定的条件和整个句子的时间状语从句中写明的期限,二者缺一不可。原告方的理解与原文本意相差巨大,而且没有文法上的根据,显然是一种曲解。其次,从保险合同的相关内容来看,该保险条款在“(续保者字续保生效后)和“级别分段内容中再次突出写明的“在保险期限内,被保险人按上述标准累计自付金额超过6000元的部分,甲保险公司按100%的标准给付等合同内容上,都又表明了保险期限的本意。保险受益人只有权就此期限内产生的住院医疗费用要求赔付。再次,从本保险合同订立的目的来看,投保人大连教育学院附属中学为该校学生投保的主险是“团体意外伤害险而不是“住院医疗险,其主要目的是为了使该校学生因遭受意外伤害时能得到保险保障;“学生幼儿团体住院医疗险只是主险的两个附加险之一,投保人和甲保险公司对此附加合同条款的限制性内容自愿达成了一致意见,对此附随合同的次要性目的是明确的。最后,从公平角度来看,本附随保险合同项下每人每年的需交保险费只有20元,而保险金额为60000元,如果对保险责任期限没有一定的限制性约定,这个险种岂不成了赔本的项目?20009月,王某某已被乙保险公司承保,如果他的继承人在从乙保险公司获得保险保障后,还可就相同的住院费用从甲保险公司得到赔付,这对于在甲保险公司续保交费者和甲保险公司来说,都是不公平的。综上所述,本案中保险合同关于保险责任期限的约定合法有效,原告所主张的王某某第一次住院以后再次住院所产生的医疗费用因超过了保险责任期限不应得到赔付。

    针对第一个焦点问题,原告方在二审时提出新主张:即根据争议保险条款上的“被保险人因意外伤害事故或于保险单生效后30日后的表述认为甲保险公司在格式条款中规定的这个30天的疾病免责期使得保险期限被缩短了30日,故此认为应将保险期限相应延长30日,以期将王某某第二次住院的医疗费用纳入索赔范围。上诉人作为保险受益人的继承人对保险合同条款本身提出异议本无法律依据,而且其提法同样不符合对该保险合同进行的的通常解释(理由同上文所述)。另外,上诉人在这里混淆了保险期限和保险责任期限的法律意义的区别;保险期限是保险合同的有效期间,它是约定的不变的;保险责任期限是保险人承担责任的特定约定条件之一,它的约定可能存在是否有效的问题,但也不能向后顺延。最后,作退一步的假设,即使这个30天疾病免责的条款无效,其产生的法律后果应是:一旦被保险人在保险单生效后30日内发生住院医疗费用,可得到理赔;无论如何不能产生上诉人所认为的延长保险责任期的法律后果。上诉人的这个主张更是缺乏事实和法律依据,是对保险合同条款更严重的曲解。

    针对第二个焦点问题,原告方认为:保险合同中的“投保前疾病免责条款因没有向其明确说明,根据保险法有关规定,应属无效。一审法院在判决书中对此免责条款的效力问题未加认定,未置可否;实际上,保险法有关规定载明的是保险人对于保险合同中的免责条款有向投保人明确说明的义务,而不是也不可能要求保险公司向不是投保人的保险受益人的法定监护人也要尽明确的说明义务。原告的主张与法无据。另外,甲保险公司事实上对此免责条款已向投保人大连教育学院附属中学尽到了说明义务,在保险单以外的同样作为保险合同组成部分的学生幼儿团体住院医疗险保险条款中以显著的书面形式对该免责条款的概念、内容及其法律后果给予了说明,并由保险代理人进行了口头解释。根据我国最高人民法院在一个批复中的提法,甲保险公司的上述行为已尽到了对免责条款的说明义务,该条款理应产生法律效力。另外,根据我国民法的自愿原则、当事人协商一致原则、诚实信用原则和公平原则,在被保险人因投保前的疾病而住院治疗的情况下按合同明确约定免除保险公司的赔付责任也应该得到法律支持。最后,此免责条款的约定并不违反任何法律的禁止性规定,且具有防范道德风险的合理性,理应得到肯定。因为保险合同是一种射幸合同,假如被保险人在投保前本就有病,那么得到赔付就成为一种必然,这种赔付如得到保护,将势必助长道德风险的泛滥,有违保险合同的性质和目的。综上所述,该免责条款合法有效。在本案中,两个医院的病历中都记载了王某某投保前就有左耳疾病10余年的病史,且已达到耳聋的程度;大检技医活字(20017号鉴定书的鉴定结论中也说明王某某左耳混合性耳聋由中耳炎遗留;王某某在保险期限内恰因左耳混合性聋而住院,这显然符合甲保险公司的免责条件,所以说,甲保险公司不需给付原告任何赔偿。

针对第三个焦点问题,一审法院以甲保险公司未组织体检、未在投保书中明确残障的标准和时间为由认定投保人大连教育学院附属中学不属于“未如实告知,甲保险公司不能援引保险法十六条规定完全免责,判决甲保险公司对原告之子王某某在第一次住院期间产生的医疗费用按约定赔付。这个因果关系不能成立,应属于认定理由和适用法律上的错误。首先,体检并非保险公司的法定义务,也非保险合同所约定的义务,甲保险公司未对被保险人进行体检并无不当,不应为此承担不利后果;投保人也不能因为保险公司进行体检与否而免除其必须如实告知的法定义务。况且,要求甲保险公司为一每人每年20元保险费的保险业务进行体检,也不符合公平原则。其次,投保书中虽然没有明确残障的标准和时间,但可以按照合同法的规定进行补充约定或按照合同条款的文义、合同目的、合同其他内容等因素进行通常解释。本案中的王某某在投保前就有耳聋残疾,耳聋按通常理解应属于残障;王某某的耳聋在投保前并未曾治愈,未明确残障的时间并不影响投保人作出告知的判断。可见,本保险合同的投保人并未尽到如实告知的法定义务。不论是故意还是过失未如实告知,就本案而言,根据我国保险法第16条的规定,甲保险公司都无须承担保险责任。

 

注:本文已在《经济与法》杂志2002年增刊上发表